天津将建立全周期健康管理服务模式 提高家庭医生签约履约质量

http://www.tjsonghe.com/news541013.html     |      2021/1/13 10:43:00

“魏大爷,最近变天了,您身体感觉怎么样啊?没什么不舒服吧?”家住翠园的魏大爷,是东丽区华明街社区卫生服务中心的孙健医生的签约服务对象。   2020年,魏大爷参加了天津市基本公共卫生服务项目老年人免费体检,孙医生看到心电图后发现魏大爷存在非常严重的心肌缺血,建议转诊天津市胸科医院,魏大爷说:“我没有不舒服,吃点药就行了”,孙医生耐心劝说:“您有多年的糖尿病,您对疼痛的感受是不敏感的,还是转诊看看吧”。多年的家庭医生签约关系让魏大爷选择相信孙医生的判断。   转诊到天津市胸科医院后随即进行了心脏搭桥手术,主治医生告诉魏大爷如果未及时转诊,后果非常严重。出院后居家卧床休息,孙医生主动前往魏大爷家中查看病情。   由于手术导致应激状态,魏大爷血糖一直很高,整宿整宿的失眠。孙医生根据魏大爷的实际情况进行调整,对魏大爷进行心理干预,培训家属疾病相关知识和胰岛素笔使用,指导烹饪方式和适宜饮食,示范卧床期间的肢体活动方法等,随时接受家属的微信咨询,经过一系列的家庭医生服务,魏大爷的血糖、血压、睡眠、情绪等方面明显好转。   如今,魏大爷定期前往孙健医生的门诊进行慢性病复诊,参与健康管理和健康教育活动,还帮助孙医生在社区中宣传心脏疾病预防的相关知识。   家庭医生签约服务工作是天津市深化医改、推进分级诊疗的重要制度安排,通过长期签约式服务,家庭医生与居民建立“朋友式”医患关系,为人民群众提供全方位全周期健康服务,让居民身边多了一位可咨询、可看诊、可问药、可交心的医生朋友。   目前,全市267家基层医疗卫生机构共建立家庭医生服务团队2400余个,每个团队由全科医生、社区护士、公卫医生3人组成,平均签约1500—2000人,全市每年签约总人数保持在400万人左右,优先覆盖老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病患者、残疾人、孕产妇、儿童、计划生育特殊家庭、低保五保等10类重点人群,重点人群签约服务率达到60%以上。   本市签约引导基层首诊就医模式已经逐步形成。通过实施家庭医生签约服务,逐步引导签约居民形成“首诊在基层”就医模式。家庭医生签约制度实施以来,基层诊疗人次占比由原来的34.4%提升至40.3%,提高了6个百分点,常见病、多发病、慢性病逐步向基层首诊分流。   据介绍,家庭医生团队每年组织对60岁以上签约居民120余万人开展健康体检;对于10类重点人群每年开展面对面的特需上门服务4.6万余次,包括常规检验、导尿、康复治疗、中医特色治疗等服务;为长期卧床的失能半失能老人开设家庭病床服务,对109万高血压、40万糖尿病患者开展每年4次的健康随访,患者血压血糖控制率达到75%以上;每年开具慢病用药长处方360万张,有效保障了签约慢病患者用药需求。   “十四五”期间,本市将进一步推进基层服务模式转型,深化家庭医生签约服务,提高签约履约质量。在全市推行家庭医生签约服务准入制度,鼓励社会力量举办的医疗机构参与组建符合标准的家庭医生团队,在所在地街道社区卫生服务中心或乡镇卫生院统一管理下开展家庭医生签约服务,享受同样的家庭医生签约服务各项政策。   通过建立全科医生信息交流平台,发挥二三级医院卒中、胸痛、创伤、儿科、妇产五个中心作用,进一步规范扩展家庭医生服务供给,引导二三级医疗机构全科医生与基层医疗卫生机构双向选择,通过全专联合、多点执业、购买服务、退休返聘等形式,鼓励二三级医院全科医生组建或加入基层家庭医生服务团队,为居民提供高水平签约服务。   建立“以家庭医生团队为服务主体”的全周期的健康管理服务模式,推行“预约就诊—定向分诊—诊前健康管理服务—诊间就医取药—诊后付费—复诊预约”的标准化服务流程,采取临床科室整合、服务流程再造、信息化技术支撑等措施,促进家庭医生团队服务协作和医疗预防服务融合,提升服务便利性和居民就医感受。   家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生等基础性签约服务外,还将结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况,针对签约居民的健康需求,深入挖掘自身服务潜力,特别要将重点人群个性化医疗健康需求放在优先考虑位置,开发提供个性化有偿服务,满足不同层次签约居民的健康需求。


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